Em junho de 2022, ocorreu um julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu ser taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não estando, dessa forma, as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Entretanto, essa decisão dividiu opiniões e causou grande comoção popular, principalmente entre os pais de crianças com transtorno do espectro autista (TEA) que corriam o risco de terem suas terapias excluídas da cobertura dos planos.
A aflição se concretizou e ao final do ano de 2022, o beneficiário, menor de idade, ajuizou ação contra a Amil pretendendo a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito — inclusive com musicoterapia — para pessoa com transtorno do espectro autista, sem limite de sessões, bem como o reembolso integral das despesas.
O juízo de primeira instância atendeu o pedido quanto ao tratamento sem limite de sessões, mas excluíra a musicoterapia, que foi reincluída pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) em sede de apelação.
Insatisfeita, a Amil, em recurso especial ao STJ, alegou que os tratamentos não tinham cobertura contratual e não constavam da RN 465/2021 da ANS, além de contestar a obrigação de reembolsar integralmente as despesas em clínicas não credenciadas.
No julgamento do recurso especial, a 3ª Turma do STJ, sob a relatoria da ministra Nancy Andrighi, negou provimento ao recurso da Amil, alegando que, embora a 2ª Seção do STJ tenha considerado taxativo o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o colegiado, no mesmo julgamento do ano passado (EREsp 1.889.704), manteve decisão da 3ª Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para tratamento de TEA.
A ministra ressaltou ainda que a ANS reconheceu a importância das terapias multidisciplinares para indivíduos com transtornos globais de desenvolvimento por meio de várias manifestações, bem como publicou a Resolução Normativa (RN) 539/2022, que ampliou as regras de cobertura assistencial para o TEA, além ter comunicou a obrigatoriedade da cobertura de quaisquer métodos ou técnicas recomendadas pelo médico para transtornos globais de desenvolvimento.
No que tange a musicoterapia, a relatora apontou que ela foi incluída no Sistema Único de Saúde por meio da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares e a ocupação de musicoterapeuta foi reconhecida pelo Ministério do Trabalho, passando a integrar o tratamento multidisciplinar de TEA a ser coberto obrigatoriamente pelos planos de saúde, quando prescrita pelo médico.
Sendo assim, em suma, infere-se que o entendimento atual do STJ endossou a decisão do TJ-SP de impor ao plano a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar, incluída a musicoterapia.